MANAJEMEN
ASUHA KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN.
I.
PENGUMPULAN DATA
A. Identitas.
Nama Ibu: Ny.I Nama
Suami: Tn. A
Umur:30 Tahun Umur:
35 Tahun.
Suku:Sunda suku:
jawa
Agama: Islam Agama:
Islam.
Pendidikan: SMA Pekerjaan: karyawan swasta.
Pekerjaan: IRT pendidikan:
SMA
Alamat rumah: Kp.sawah
RT Alamat rumah : kp
sawah RT002 RW 003
002
RW 003
No hp: 081234xxxxx No hp:
081234xxxxx
B. Anamesa
( Data Subjektif )
Pada tanggal: 30
Desember 2015 Pukul: 22.00 WIB
1. Keluhan
Umum: Ibu mengatakan mules mules dan keluar lender bercampur darah.
2. Tanda-tanda
persalinan:
Kontaksi ada sejak
tanggal: 30 Desember 2015, jam: 07.00 WIB. Frekuensi 1x10 menit
Kekuatan :sedang.
Lokasi tidak nyamanan:
pinggang dan perut bagian bawah.
Pengeluaran pervaginam:
lendir darah.
3. Riwayat
menstruasi:
Haid pertama: 14 tahun.
Siklues :28 hari
Lamanya: 7 hari.
Banyaknya: 3 kali ganti
pembalut.
Keluhan: tidak ada.
HPHT: 23-02-2015.
4. Riwayat
kesehatan reproduksi:
Infeksi Genitalia:
tidak ada
Infeksi panggul: tidak
ada
Keputihan: tidak ada
Gatal: tidak ada.
Tumor: tidak ada
Cancer: tidak ada
HIV/AIDS: TIDAK ADA.
5. Riwayat
kehamilan persalinan,nifas, dan KB yang
lalu.
|
Anak
ke-
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
KB
|
||||||
|
|
Lama
|
Penyulit
|
Penolong
|
Tempat
|
BB
bayi
|
Penyulit
|
Vit
A
|
Tab
FE
|
Alkon
|
Lama
|
|
1
|
39
mgg
|
Tidak
ada
|
Bidan
|
RB
|
2800Gram
|
Tidak
ada
|
ya
|
ya
|
tidak
|
tidak
|
|
2
|
39
mgg
|
Tidak
ada
|
bidan
|
RB
|
3500
Gram
|
Tidak
ada
|
ya
|
ya
|
Tidak
|
tidak
|
|
3
|
Hamil
ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Riwayat
kehamilan sekarang
|
Kunjungan ke-
|
Usia kehamilan
|
Keluhan
|
TT
|
Tindakan /terapi
|
KIE
|
Tempat ANC
|
Ket
|
|
1
|
29 mgg
|
Tidak ada keluhan
|
belum
|
Rob 20, kalk 30
|
YA
|
RB
|
1 bln sekali
|
|
2
|
31 mgg
|
Tidak ada
|
belum
|
Rob 20 kalk 30
|
ya
|
RB
|
2 mgg /USG
|
|
3
|
37 mgg
|
Batuk,plek 3 hahri
|
lengkap
|
OBH,PCT,grantazone 10,amox 10
|
ya
|
RB
|
2mgg/USG
|
|
4
|
35 mgg
|
Pegal pegal, kesemutan
|
tidak
|
Rob, Kalk,pct
|
ya
|
RB
|
2 mgg/USG
|
|
5
|
37 mgg
|
Kesemutan
|
lengkap
|
Liko klek 20
|
ya
|
RB
|
1 mgg/USG
|
|
6
|
39 Mgg
|
|
|
USG
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Riwayat
penyakit yang pernah diderita.
·
Jantung: tidak ada
·
Ginjal: ridak ada
·
Asma/TB paru: tidak ada
·
Hepatitis: tidak ada
·
DM: tidak ada
·
Hipertensi: tidak ada
·
Hipotensi: tidak ada
·
Anemia: tidak ada
·
Epilepsy: tidak ada
·
Lain-lain:tidak ada
8. Riwayat
social:
Perkawinan:
Status perkawinan: Sah
Kawin: umur 20 tahun,
umur suami 25 tahun, lamanya 10 tahun.
Kehamilan ini :
direncanakan /diterima.
Repons keluarga
terhadap persalinan : senang.
Respons pasien terhadap
persalinan : senang.
Respons suami terhadap
persalinan: senang.
Adat istiadat yang di
pakai : tidak ada
9. Pola
makn
Makan terakhir jam :20.00
WIB
Makanan yang dimakan :
Nasi, sayur, ikan.
Jumlah makanan yang dimakan: 1 porsi habis
10. Pola
minum
Kapan terakhir minum: Jam 02.30 wib
Berapa banyak yang di
minum : > 600 ml
Apa yang diminum: air
putih dan the manis.
11. Pola
istirahat
Kapan terakhir tidur:17;00
WIB
Berapa lama: 1 Jam
Aktifitas sehari-hari:
mengerjakan pekrjaan rumah tangga
12. Personal
hygiene
Kapan mandi terakhir:
jam 17.00 WIB
Kapan keramas terakhir:
1 hari yang lalu
Kapan gosok gigi
terakhir: jam 17.00 WIB.
Kapan ganti baju dan pakaian dalam: Jam 17.00
wib
13. Buang
air besar dan Buang air kecil:
Warna BAB: Kuning, Sifat: lunak
Warna BAK: Jernih, sifat: cair.
14. Aktifitas
seksual
Keluhan: tidak ada.
Frekuensi: 1x seminggu.
Kapan terakhir
melakukan seksual: tanggal 1 november 2015.
C. Pemeriksaan
Fisik ( Data Objektif )
1. Keadaan
umum : baik.
Keadaan emosional:
stabil.
Kesadaran:
composmentis.
2. Tanda
vital
Tekanan darah: 110/70
mmHg.
Denyut jantung :
83x/menit.
Pernafasan: 18x/menit.
Suhu tubuh36,50C
3. Kepala:
a. Bentuk
: bulat
b. Rambut
1) Warna
: hitam
2) Kebersihan:
bersih
3) Mudah
rontok atau tidak: tidak
c. Telingga
1) Kebersihan
: bersih
2) Gangguan
pendengaran: tidak ada.
d. Mata
1) Konjungtiva:
tidak pucat.
2) Sclera:
tidak kuning
3) Kebersihan:bersih.
4) Kelainan:
tidak ada
5) Gangguann
pengeliatan(rabun jauh/dekat): tidak ada.
e. Hidung
1) Kersihan:
bersih.
2) Polip:
tidak ada.
3) Alergi
debu: tidak ada.
f. Mulut
1) Bibir
a) Warna
: merah muda.
b) Integritas jaringan ( lembab,kering,atau pecah
–pecah): lembab
2) Gigi
a) Kebersihan
: bersih.
b) Karies:
tidak ada.
3) Gangguan
pada mulut : tidak ada.
4. Leher
a. Pembesaran
kelenjar limfe: tidak ada
b. Pembesaran
kelenjar parotis: tidak ada.
c. Pembekakan
vena juguralis: tidak ada.
5. Dada
a. Simetris
/tidak: simetris
b. Payudara:
1) Bentuk:
bulat.
2) Besar
masing masing payudara ( seimbang / tidak)
seimbang.
3) Hiperpigmentasi
aerola payudara: ada.
4) Teraba
masa,nyeri atau tidak: tidak ada.
5) Kolostrum:
belum keluar.
6) Keadaan
putting: menonjol
7) Kebersihan:
bersih.
c. Denyut
jantung : 83x/menit.
d. Gangguan
pernafasan: tidak ada.
6. Perut
a. Bentuk
: Bulat.
b. Bekas
luka operasi : tidak ada.
c. Striae:
ada
d. Linea:
ada
e. TFU:
30cm
f. Hasil
pemeriksaan palpasi Leopold.
Leopold I : teraba
bulat, lunak tidak melenting.
Leopold II : teraba
punggung, memapan keras ( punggung kanan ), teraba bagian bagian kecil janin (
ekstermitas)
Leopold III: teraba
bulat, keras,tidak melenting (kepala)
Leopold IV : kepala
sudah masuk PAP 2/5 Bagian.
g. Kontraksi
uterus: sedang
h. TBJ:
3000 gram.
i.
DJJ: 140x/menit.
j.
Palpasi kandung kemih ; kosong.
7. Ekstermitaas
a. Atas
1) Gangguan
/ kelainan : tidak ada
2) Bentuk
: simetris.
b. Bawah:
1) Bentuk:
simetris
2) Udem:
tidak ada.
8. Varises
: tidak ada
9. Genetalia:
a. Kebersihan:
bersih.
b. Pengeluaran
pervagina: terdapat lendir bercampur bercak darah.
c. Tanda-tanda
infeksi pada vagina : tidak ada.
10. Anus
a. Haemoroid:
tidak ada.
b. Kebersihan:
bersih.
11. Pemeriksaan
dalam.
atas indikasi :
mendektesi kemajuan persalinan.
Dinding vagina: tidak
ada benjolan, vagina luas.
Posisi
portio/konsistensi: lunak tipis.
Pembukaan : 5cm.
Ketuban : utuh.
Presentasi fetus:
kepala.
Penurunan bagian
terendah: hodge III
Posisi UUK: Kanan depan
Molase: tidak ada.
12. Data
penunjang.
a. USG
: janin tunggal.
b. Laboratorium
:
1) Kadar
HB 10 Gram
2) Ht
( Hematokrit): tidak diperiksa.
3) Kadar
gula: negative.
4) Golongan
darah: tidak diperiksa.
II.
INTERPRETASI DATA
Indentifikasi diagnose,
masalah dan kebutuhan
Diagnose : Ny.A, usia
30 tahun, G3P2A0,Inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup,punggung kanan,
presentasi kepala sudah masuk PAP ( hodge III).
Dasar : ibu mengatakan,
HPHT 23-02-2015.
Leopolt I: teraba bulat, lunak, tidak melenting, (
bokong )
Leopolt II: Teraba panjang, memapan keras (
punggung) kanan,
teraba
bagian bagian kecil janin ( esternitas ) kiri.
Leopolt III: Teraba bulat, melenting ( kepala ).
Leopolt IV: Kepala sudah masuk PAP 3/5 Bagian.
Periksa pemeriksaaan dalam, dinding vagina luas, tidak ada
benjolan.
Porsio teraba lunak, dan tipis, pembukaan 5 cm, ketuban
Masalah:
Ibu merasa cemas dan takut menghadapi persalinan.
Kebutuhan
: dukungan dari bidan dan keluarga.
III.
ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada.
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI.
Tidak ada.
V.
PERENCANAAN.
1. Beritahu
ibu dan kelurga mengenai hasil pemeriksaan agar ibu dan keluarga mengetaui
kondisi ibu dan bayi saat ini.
2. Anjurkan
ibu untuk berjalan jalan agar mempercepat persalinan.
3. Anjurkan
ibu tarik nafas dalam, pada saat kontraksi agar mengurangi rasa sakit.
4. Anjurkan
ibu untuk makan dan minum agar tidak lemah pada saat proses persalinan.
5. Observasi
keadaan ibu agar mengetahui kemajuan persalinan.
VI.
PELAKSANAAN.
1. Memberitahu
ibu dan keluarga mengenai haasil pemeriksaan.
Td: 120/70 mmHg, S:
36,50C, N: 83x/Menit, R: 18x/menit.
Leopolt
I: teraba bulat, lunak, tidak melenting, ( bokong )
Leopolt II: Teraba panjang, memapan keras (
punggung) kanan,
teraba
bagian bagian kecil janin ( ekstrernitas ) kiri.
Leopolt III: Teraba bulat, melenting ( kepala ).
Leopolt IV: Kepala sudah masuk PAP 3/5 Bagian.
TBJ
: 3000gram.
2. Menganjurkan
ibu berjalan-jalan disekitar BPM
3. Menganjurkan
ibu tarik napas dalam saat kontraksi
4. Menganjurkan
ibu untuk makan dan minum
5. Menyiapkan
alat untuk menolong persalinan sesuai APN
6. Mengobservasi
keadaan ibu untuk memantau kondisi ibu selanjutnya
VII.
EVALUASI
1. Ibu
dan keluarga sudah mengetahui kondisi ibu dan bayi saat ini
2. Ibu
dan keluarga bersedia jalan-jalan sekitar BPM
3. Ibu
sudah mengetahui cara mengurangi rasa sakit pada saat kontraksi
4. Ibu
sudah memenuhi nutrisi sebelum proses persalinan
5. Bidan
telah menyiapkan alat sesuai APN
6. Bidan
sudah mengobservasi keadaan ibu dengan hasil TD:120/70mmhg, N:83x/menit,
S:36,5, R:18x/menit, DJJ:135x/menit kontraksi kuat, frekuensi 5x dalam 10
menit.
KALA
II
I.
PENGUMPULAN DATA
Data Subjektif:
Ibu mengatakan adanya
dorongan ingin meneran seperti BAB
Data Objektif:
Perineum menonjol,
vulva membuka, tekanan pada anus
Pemeriksaan dalam;
vagina teraba luas, tidak teraba benjolan pada dinding vagina, porsio sudah
tidak teraba, air ketuban sudah pecah (amniotomi), persentasi kepala, teraba
ubun-ubun kecil kiri, tidak ada molase, tidak ada tali pusat yang membumbung,
pembukaan lengkap.
II.
INTERPRESTASI DATA
Identifikasi
diagnose,masalah dan kebutuhan
Diagnose: Ny.A usia 24
tahun,G3,P2,A0 hamil 39 minggu,inpartu kala II janin tunggal hidup
Dasar : ibu mengatakan hamil yang ke 3,belum
pernah melahirkan 2 kali belum pernah keguguran,HPHT 27 januari 2015,pembukaan
lengkap
DJJ 130x/menit teratur
punctum maximum kanan bawah
-
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
-
Leopold II : Teraba panjang, memapan, keras, (punggung) kanan
-
Leopold III : Teraba bulat, keras, tidak melenting (kepala)
Masalah : Ibu mengatakan cemas
Kebutuhan : Dukungan dari bidan dan keluarga
III.
ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI
Tidak ada
V.
PERENCANAAN
1. Beritahu
ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
2. Ajarkan
ibu untuk meneran yang baik
3. Beritahu
ibu tentang posisi persalinan yang baik
4. Beritahu
keluarga untuk mendampingi
5. Anjurkan
keluarga untuk memberikan minum
6. Lakukan
observasi DJJ, kontraksi, HIS
7. Bimbing
ibu untuk meneran
8. Lakukan
pertolongan persalinan secara APN
9. Lakukan
penilaian selintas dan keringkan bayi
VI.
PELAKSANAAN
1. Memberitahu
ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
-
Pemeriksaan dalam : vagina teraba luas, tidak teraba benjolan pada dinding vagina,
porsio siudah tidak teraba, air ketuban sudah pecah, presentasi kepala,
ubun-ubun kecil kiri, tidak ada molase, tidak ada tali pusat yang membumbung.
2. Mengajarkan
ibu untuk meneran pada saat kontraksi
3. Memberitahu
ibu posisi persalinan yang baik
-
Menekuk kedua lutut kearah perut dengan
menjepikan kedua tangan di belakang lutut, dagu menempel ke dada dan mata
melihat kearah perut.
4. Memberitahu
keluarga untuk mendampingi disaat proses persalinan.
5. Menganjurkan
keluarga untuk memberikan minum disela-sela persaliinan.
6. Melakukan
observasi DJJ. (DJJ : 140X/Menit)
7. Membiming
ibu untuk meneran
VII.
EVALUASI
1. Ibu
dan keluarga telah mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap
2. Ibu
sudah mengerti bagaimana cara memeran yang baik
3. Ibu
sudah mengetahui bagaimana posisi persalinan yang baik
4. Keluarga
bersedia untuk mendampingi ibu pada bersalin
5. Keluarga
bersedia memberikan minum pada ibu disela-sela persalinan
6. Bidan
sudah melakukan observasi DJJ,dengan hasil 140x/menit
7. Bidan
sudah membimbing ibu untuk meneran
8. Bayi
sudah lahir pukul 02.50 WIB.
9. Bayi
menagis kuat,pergerakan aktif,warna kulit kemerahan
KALA
III
I.
PENGUMPULAN DATA
Data Subjektif.
Ibu mengatakan perutnya
masih terasa mulas, dan merassa lemas.
Ibu mengatakan senang
dengan kelahirannya.
Data Objektif
Bayi lahir jam 02.50
WIB, Bayi lahir menangis sponan, jenis kelamin laki-laki BB 4200 gram, panjang
bayi 50cm, nilai afgar 9/10, bayi injeksi vit K dan Hb0, diberi salep mata ,
ibu injeksi sinto 1 ampl IM, plasenta lahir spontan kotiledon lengkap,
perdarahan 50cc.
II.
INTERPRETASI DATA
Identifikasi diagnose,
masalah dan kebutuhan.
Diagnose: Ny A, Usia 30,
P3 A0
Dasar : TFU sepusar
Kontraksi kuat.
Plasenta belum lahir.
Bayi lahir jam 02.50 WIB.
Masalah: tidak ada.
Kebutuhan: tidak ada
III.
ANTASIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL.
Tidak ada.
IV.
IDENTIFIKASSI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI.
Tidak ada.
V.
PERENCANAAN
1. Lakukan
penyuntikan oksitosin uterus berkontraksi dengan baik.
2. Lakukan
pemotongan tali pusat .
3. Lakukan
inisiasi menyusui dini agar bayi mendapatkan ASI pertama atau klosterum.
4. Lakukan
perenggan tali pusat terkendali.
5. Lakukan
masase setelah bayi lahir untuk memastikan apakah ada janin ke dua.
6. Lakukan
pemeriksaan plasenta setelah plasenta lahir untuk memastikan apakah ada sisa
plasenta yang tertinggal.
VI.
PELAKSANAAN.
1. Melakukan
penyuntikan oksitosin 10IU secara IM.
2. Melakukan
pemotongan tali pusat dengan jarak 5 cm.
3. Melakukan
inisiasi menyusui dini. Dengan skin to skinantara bayi dengan ibunya segera 1
jam setelah lahir.
4. Melakukan
pereganggan tali pusat terkendali. Dengan tangan kanan mereganggkan tali pusat
5. Melakukan
masase selama 15 menit agar uterus
ontraksi dengan baik.
6. Melakukan
pemeriksaan plasenta lahir dengan kotiledon lengkap, tebalnya 3 cm, diameternya
20 cm.
VII.
EVALUASI
1. Bidan
sudah melakukan penyuntikan oksitosin 10IU.
2. Plasenta
lahir jam 02.55 WIB.
3. Ibu
sedah melakukan IMD selama 1 jam.
4. Bidan
sudah lekaukan pemotongan tali pusat.
5. Bidan
sudah melakukan masase paa perut ibu.
6. Plasenta
lahir lengkap dengan kotiledon lengkap,
tebal 3cm, diameter 20cm.
KALA
IV.
I.
PENGUMPULAN DATA.
Data subjektif:
Ibu mengatakan lemas
dan lelah tidak ada tenaga.
Data Objektif:
1. TTV: TD: 120/70mmHg.
S: 37,30C
N:81x/Menit.
P:18x/Menit.
2. TFU
setinggi pusar,
3. Kontraksi
kuat.
4. Kandung
kemih kosong.
5. Laserasi
tidak ada.
II.
INTERPRESTASI DATA.
Diagnose : Ny. A Usia
30 tahun P3 A0 inpartu kala IV. Ibu
mengatakan sudah pernah melahirkan 3 kali tidak pernah keguguran.
Masalah: tidak ada.
Kebutuhan : tidak ada.
III.
ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL.
Tidak ada.
IV.
IDENFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI,
Tidak ada.
V.
Perencanaan
1. Ajarkan
keluarga untuk masase perut ibu selama 15 detik agar tidak terjadinya
perdarahan.
2. Bersihkan
ibu agar tetap menjaga kenyamanan dan kebersihan ibu.
3. Observasi
keadaan ibu dan bayi agar keadaan ibu terkontrol.
4. Anjurkan
ibu untuk makan dan minum agar nutrisi ibu terpenuhi.
5. Dekontaminasi
alat bekas pakai dan tempat tidur agar mencegah dari bakteri.
6. Dokumentasi
dengan mengunakan partograf.
VI.
PELAKSANAAN.
1. Mengajarkan
kelurga untuk masase perut ibu selama 15 detik.
2. Membersihkan
ibu dari paparan darah.
3. Observasi
kedaaan umum ibu dengan TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, S; 36,50C, R:
18x/menit.
4. Menganjurkan
ibu makan dan minum.
5. Mendekontaminasi
alat bekas pakai dan tempat tidur yang terpapar darah.
6. Dokumentasi
partograf.
VII.
EVALUASI.
1. Ibu
dan keluarga sudah mengetahui cara mengusap perut ibu dan siap melakukannya.
2. Bidan
sudah mengobservasi keadaan umum ibu dengan hasil.
TD:110/70mmHg
S:36,50C
N:81x/menit
R: 18x/menit
TFU: 2 jari dibawah pusar.
Perdarahan: normal
50cc.
3. Ibu
bersedia untuk makan dan minum.
4. Bidan
sudah melakukan mendekomentasikan alat bekas pakai dan tempat tidur menggunakan
larutan klorine.
5. Bidan
telah mendokumentasikan partograf.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar