curahan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1  Abortus pada kehamilan

A.    Definisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan yang dimana berat janin kurang dari 500 gram dengan umur kehamilan kurang dari 20 minggu. (Lisnawati,2013).

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. Terminologi umum untuk masalah ini adalah kegugran atau miscarriage. (Saifuddin,2002).

Abortus buatan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengakhiri prosese kehamilan. Terminologi untuk keadaan ini adalah pengguguran, aborsi atau abortus provokatus. (Saifuddin,2002).

a.       Masalah

1.      Perdarahan bercak hingga derajat sedang pada kehamilan muda

2.      Perdarahan masif atau hebat pada kehamilan muda. (Saifuddin,2002).

b.      Penanganan umum

1.      Lakukan penilaian awal untuk segera menentukan kondisi pasien (gawat darurat, komplikasi berat atau masih cukup stabil).

2.      Pada kondisi gawat darurat,segera upayakan stabilitas pasien sebelum melakukan tindakan lanjutan (evaluasi atau merujuk).

3.      Penilaian medik untuk menentukan kelaikan tindakan fasilitas kesehatan stempat atau diujuk ke rumah sakit.

4.      Ingat : kemungkinan hamil ektopik pada pasien hamil muda dengan syok berat.

5.      Bila terdapat tanda-tanda sepsis, berikan antibiotika yang sesuai (lihat penatalaksaan syok septik).

6.      Temukan dan hentikan dengan segera sumber perdarahan.

7.      Lakukan pemantauan ketat tentang kondisi pasca tindakan dan perkembangan lanjutan. (Saifuddin,2002).

c.       Jenis Abortus adalah :

1.      Abortus Iminen adalah terjadinya pendarahan bercak yang menunjukan ancaman terhadap kelangsungan suatu kehamilan. Dalam kondisi ini, kehamilan masih mungkin berlanjut dan dipertahankan. (Lisnawati,2013).

2.      Abortus insipien adalah pendarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda dimana hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri. Kondisi ini menunjukan proses abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit.

3.      Abortus Inkomplit adalah pengeluarag sebagaian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa yang tertinggal dalam uterus. (Lisnawati,2013).

4.      Abortus Komplit adalah pengeluaran seluruh hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 20 minggu. (Lisnawati,2013).

d.      Penangan Spesifik :

1.      Abortus iminen ada 3 yaitu :

a.       Tindakan diperlukan pengobatan medik yang khusu atau tirah secara total.

b.      Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakuan hubungan seksual.

c.       Bila perdarahan ada 3 yaitu :

1.      Berhenti : lakukan asuhan antenatal terjadwal dan penilaian ulang bila terjadi konfirmasi darahan lagi.

2.      Terus berlangsung : nilai kondisi janin (uji kehamilan/USG). Lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain (hamil ektopik atau mola).

3.      Pada fasilitas kesehatan dengan sarana terbatas, pemantauan hanya dilakukan melalui gejala klinik dan hasil pemeriksaan ginekologik. (Saifuddin,2002).

2.      Abortus Insipien ada 3 yaitu :

1.      Lakukan Prosedur evakuasi hasil konsepsi dibagi menjadi 2 yaitu:

a.       Bila usia gestasi ≤ 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan peralatan aspirasi vakum manual (AVM) setelah bagian-bagian janin dikeluarkan.

b.      Bila usia gestasi  16 minggu, evakuasi dilakukan prosedur dilatasi dan kuretase (D&K).

2.   Bila prosedur evakuasi tidak dapat segera dilaksanakan atau usia gestasi lebih besar dari 16 minggu, lakukan tindakan pendahuluan dengan :

a.       Infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai dengan 8 tetes/menit yang dapat dinaikan hingga 40 tetes/menit, sesuai dengan kondisi kontraksi uterus hingga terjadi pengeluaran hasil konsepsi.

b.      Ergometri 0,2 mg IM yang diulang 15 menit kemudian.

c.       Misoprostol 400 mg per oral dan apabila masih diperlukan, dapat diulangi dengan dosis yang sama setelah 4 jam dari dosis awal.

3.      Hasil konsepsi yang tersisa dalam kavum uteri dapat dikeluarkan dengan AVM atau D&K (hati-hati risiko perforasi). (Saifuddin,2002).

3. Abortus inkomplit ada 6 yaitu :

a)      Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis).

b)      Hasil konsepsi yang tertangkap pada serviks yang disetai perdarahan hinga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum.

c)      Bila tak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis (ampisilin 500 mg oral atau doksisiklin 100 mg).

d)     Bila terjadi infeksi, beri impisilin 1 g dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam.

e)      Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu, segera lakukan evakuasi dengan AVM.

f)       Bila pasien tampak anemik, berikan sulfas ferosus 600 mg per hari selama 2 minggu (anemia sedang) atau tranfusi darah (anemia berat). (Saifuddin,2002).

4. Abortus komplit ada 3 yaitu :

1)      Apabila kondisi pasien baik, cukup diberi tablet Ergometri 3x1 tablet/hari untuk 3 hari.

2)      Apabila pasiem mengalami anemia sedang, berikan tablet sulfas ferosus 600 mg/hari selama 2 minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi. Untuk anemia berat, berikan transfusi darah.

3)      Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotika, atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis. (Saifuddin,2002).

2.KehamilanEktopikTerganggu

A. Definisi

Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan dimana setelah fertilisasi, implantasi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90%  kehamilan ektopik terjadi di tuba uteri. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptura apabila masa masa kehamilan berkembang melebihi kpasitas ruang implantasi (misalnya : tuba) dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu. (Lisnawati,2013).

B.  Masalah

a)      Perdarahan pada kehamilan muda disertai syok dan anemia yang tidak sebanding dengan jumlah perdarahan yang keluar.

b)      Upaya diagnosi sangat tergantung dari belum atau sudah tergantungnya kehamilan ektopik. (Saifuddin,2002).

C. Penanganan

a.       Ingat : kehamilan muda yang disertai gejala-gejala yang tidak umum pada daerah abdomen, hendaknya dipikirkan kehamilan ektopik sebagai salah satu diagnosis banding.

b.      Upayakan untuk dapat menegakan diagnosis karena gejala hamil ektopik sangat variatif berkaitan dengan tahapan perkembangan penyakit.

c.       Kehamilan ektopik (belum atau sudah terganggu) memerlukan penanganan segera di fasilitas kesehatan yang mempunyai sarana lengkap.

d.      Perdarahan yang terjadi dapat mencapai jumlah yang sangat banyak sehingga diperlukan penyediaan darah pengganti.

e.       Jenis tindakan pada tempat implantasi (tuba, ovarium, ligamentum) tergantung di upaya penyelamatan jiwa dan konservasi reproduksi.  (Saifuddin,2002).

4.              MolaHidatidosa

a.  Definisi

Mola Hidatidosa adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dan vili koriales disertai dengan degenerasi hidropik. Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur. (Lisnawati,2013).

b.  Masalah

a)      Perdarahan pada kehamilan muda yang disertai dengan gejala mirip preeklampsia.

b)      Risiko tinggi untuk terjadi keganasan (koriokarsinoma).

c. Penangan

a.       Diagnosis dini akan mengutungkan prognosis.

b.      Pemeriksaan ultrasonografi sangat membantu diagnosis. Pada fasilitas kesehatan dimana sumber daya sangat terbatas dilakukan sebagai berikut :

a)      Evaluasi klinik dengan fokus pada :

a. Riwayat haid terakhir dan kehamilan.

b.Perdarahan tidak teratur dan spotting.

c. Pembesaran abnormal uterus.

d.      Pelunakan serviks dan korpus uteri.

b)      Kajian uji kehamilan dengan pengenceran urin.

c)      Pastikan tidak ada janin (ballotement) atau denyut jantung janin sebelum upaya diagnosis dengan perasat Hanifa Wiknjosastro atau Acosta Sisson.

c. Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera.

d. Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus).

e. lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun pasca evakuasi.(Saifuddin,2002).

Tabel

Diagnosis perdarahan per vagina pada awal kehamilan

Gejala yang timbul serta tanda dan gejala lain yang biasanya timbul	Tanda dan gejala yang kadang kala timbul	Kemungkinan Diagnosis
·         Perdarahan ringan ·         Serviks tertutup ·         Uterus sesuai usia kehamilan	·         Kram/nyeri abdomen bagian bawah ·         Uterus lebih lunak dari normal	Aborsi iminen, hlm. 93
·         Perdarahn ringan ·         Nyeri abdomen ·         Serviks tertutup ·         Uterus sedikit lebih besar dari normal ·         Uterus lebih lunak dari normal	·         Pingsan ·         Nyeri tekan massa adneksa ·         Amenore ·         Nyeri goyang pada serviks	Kehamilan Ektopik (tabel 2-4, hlm.97)
·         Perdarahan ringan ·         Serviks tertutup ·         Uterus lebih kecil dari usia kehamilan ·         Uterus lebih lunak dari normal	·         Kram/nyeri abdomen bagian bawah yang ringan ·         Riwayat pengeluaran hasil konsepsi	Aborsi komplet, hlm.95
·         Perdarahan berat ·         Serviks terbuka ·         Uterus lebih kecil dari usia kehamilan	·         Kram/nyeri abdomen bagian bawah ·         Pengeluaran sebagian hasil konsepsi	Aboesi inkomplet, Hlm.94
·         Perdarahan berat ·         Serviks membuka ·         Uterus lebih besar dari usia kehamilan ·         Uterus lebih lunak dari normal ·         Pengeluaran sebagian hasil konsepsi yang menyerupai buah anggur	·         Mual /muntah ·         Aborsi spontan ·         Kram/nyeri abdomen bagian bawah ·         Kista ovarium (mudah ruptur) ·         Awitan awal preeklamsia ·         Tidak ada janin	Kehami mola Hlm.98

Tabel

Diagnosis dan penatalaksanaan komplikasi aborsi

Tanda dan gejala	Komplikasi	Penatalaksanaan
·         Nyeri abdomen bagian bawah ·         Nyeri tekan yang memantul ·         Nyeri tekan uterus ·         Perdarahan memanjang ·         Malaise ·         Demam ·         Rabas vagina ·         Berbau busuk ·         Rabas serviks purulen ·         Nyeri goyang pada serviks	Infeksi/sepsis	Mulai berikan antibotik secepat mungkin sebelum melakukan aspirasi vakum manual (hlm.299)
·         Kram/nyeri abdomen ·         Nyeri tekan yang memantul ·         Distensi abdomen ·         Abdomen kaku (tegang dan keras) ·         Nyeri bahu ·         Mual/muntah ·         Demam	Cedera uterus, vagina, atau usus	Lakukan laparotomi untuk memperbaiki cedera dan lakukan aspirasi vacum manual (hlm. 299) secara bersamaan, minta bantuan lebih lanjut jika dibutuhkan

Jenis-jenis aborsi

Aborsi spontan didefinisikan sebagai hilangnya kehamilan sebelum tercapai viabilitas janin (22 minggu gestasi). Tahap-tahap aborsi spontan meliputi :

·         Aborsi iminen (kehamilan dapat berlanjut)

·         Aborsi insipien (kehamilan tidak berlanjut dan diikuti dengan aborsi inkomplet/komplet)

·         Aborsi inkomplet (hasil konsepsi keluar sebagian)

·         Aborsi komplet (hasil konsepsi keluar seluruhnya)

Aborsi diinduksi didefinisikan sebagai sesuatu proses mengakhiri kehamilan sebelum tercapai viabilitas janin.

Aborsi tidak aman didefinisikan sebagai prosedur yang dilakukan oleh individu yang kurang terampil atau dilakukan ditempat yang tidak memiliki standar medis minimal atau keduanya.

Aborsi septik didefinisikan sebagai aborsi yang dipersulit oleh infeksi. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi jika ada organisme disaluran genital bagian bawah sebelah aborsi spontan atau aborsi tidak aman. Sepsis lebih cenderungterjadi jika terdapat retensi hasil konsepsi dan evakuasi terlambat. Sepsis merupakan komplikasi yang sering terjadi aborsi tidak aman yang melibatkan pemakaian instrumen.

Penatalaksanaan

Jika aborsi tidak aman dicurigai terjadi tanda-tanda infeksi atau cedera uterus, vagina, atau usus dan irigasi vagina secara menyeluruh untuk mengeluarkan semua ramuan, obat lokal atau bahan-bahan yang dpat merusak jaringan.

Aborsi imnien

·         Penatalaksanaan medis biasanya tidak diperlukan

·         Anjurkan ibu untuk menghindari aktivitas berat dan hubungan seksual, tetapi tidak perlu tirah baring.

·         Jika perdarahan berhenti, tidak lanjuti penanganannyadi klinik antenatal. Kaji kembali jika terjadi perdarahan

·         Jika perdarahan menetap, kaji viabilitas janin (dengan tes kehamilan ultrasonografi (USG) atau kaji adanya kehamilan ektopik (dengan USG) perdarahan yang menetap terutama pada uterus yang lebih besar dari yang diperkirakan dapat menunjukkan adanya kehamilan kembar atau kehamilan mola.

Aborsi insipien

·         Jika kehamilan kurang dari 16 minggy, rencanakan evakuasi isi uterus , jika evakuasi tidak mungkin dilakukan segera

-          Berikan orgometrin 0,2 mg melalui IM (diulangi setelah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mg per oral (diulangi sekali setelah empat jam jika perlu).

-          Atur evakuasi uterus secepat mungkin

·         Jika kehamilan lebih dari 16 minggu

-          Tunggu pengeluarab spontan hasil konsepsi kemudian evakuasi uterus untuk mengeluarkan sisa hasil konsepsi

-          Infuskan oksitosin 40 unit dalam 1 L cairan IV (salin normal atau laktat ringer) dengan kecepatan 40 tetes per menit untuk membantu pengeluaran hasil konsepsi jika perlu.

·         Pastikan terapi tindak lanjut pada ibu setelah penanganan awal.

Aborsi inkomplet

·         Jika perdarahan bersifat ringan sampai sedang dan kehamilan kurang dari 16 minggu , gunakan jari atau forsep cincin (atau forsep spons) untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang menonjol keluar dari serviks.

·         Jika perdarahn bersifat berat dan kehamilan kurang dari 16 minggu evakuasi uterus.

-          Aspirasi vakum manual metode evakuasi yang lebih dipilih, evakuasi dengan alat kuretase tajam hanya boleh dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia.

-          Jika evakuasi tidak mungkin dilakukan segera, berikan ergometrin 0,2 mg melalui IM (diulangi setelah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mg per oral (diulangi sekali setelah empat jam dika perlu).

·         Jika kehamilan lebih dari 16 minggu

-          Infuskan oksitosin 40 unit dalam 1 L cairan IV (salin normal atau laktat ringer) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai hasil konsepsi keluar.

-          Berikan misoprostol 200 ug melalui vagina setiap empat jam sampai hasil konsepsi keluar, tetapi jangan memberikan misoprostol lebih dari 800 ug, jika perlu.

-          Evakuasi sisa hasil konsepsi dari uterus

·         Pastikan terapi tidak lanjut pada ibu setelah penanganan awal.

Aborsi komplet

·         Evakuasi uterus biasanya tidak diperlukan.

·         Observasi adanya perdarahan berat.

·         Pastikan terapi tindak lanjut pada ibu setelah penanganan awal.

Terapi tindak lanjut pada ibu yang mengalami aborsi

Sebelum pulang, beritahu ibu yang baru mengalami aborsi spontan bahwa aborsi spontan adalah biasa terjadi pada sekurang- kurangnya 15% kehamilan yang di diagnosis secara klinis (satu dari tujuh kehamilan). Yakin kan ibu bahwa ia memiliki kesempatan untuk berhasil dalam kehamilan berikutnya, kecuali bila terdapat sepsis atau aborsi yang teridentifikasi berpengaruh pada kehamilan berikutnya (jarang terjadi).Beberapa ibu segera hamil setelah mengalami aborsi inkomplet. ibu harus didorong untuk menunda kehamilan sampai ia pulih total.

Tabel

Metode keluarga berencana

Jenis kontrasepsi	Petunjuk untuk memulai
Hormonal (pil,suntik, implan)	·         Segera
Kondom	·         Segera
Alat kontrasepsi Dalah rahim (IUD)	·         Segera ·         Jika terdapat infeksi atau dicurigai terdapat infeksi, tunda pemasangan IUD sampai infeksi dibersihkan . ·         Jika Hb kurang dari 7 g/dl, tunda pemasangan IUD sampai anemia teratasi Berikan metode sementara (misalnya kondom)
Ligasi tuba secara volunter	·         Segera ·         Jika terdapat infeksi atau dicurigai terdapat infeksi, tunda pembedahan sampai infeksi dibersihkan. ·         Jika Hb kurang dari 7 g/dl, tunda pembedahan sampai anemia teratasi. ·         Berikan metode sementara (misalnya kondom).

Kehamilan ektopik

     Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang implantasinya terjadi diluar rongga uterus. Tuba fallopi adalah tempat implantasi ektopik yang paling sering (lebih dari 90%).

Tabel

Tanda dan gejala kehamilan ektopik yang ruptur dan tidak ruptur

Kehamilan ektopik yang tidak ruptur	Kehamilan ektopik yang ruptur
·         Gejala awal kehamilan (bercak – bercak atau perdarahan yang tidak teratur, mual, pembengkakan payudara, vagina dan serviks menjadi kebiruan, pelunakan serviks, uterus sedikit membesar, peningkatan frekuensi berkemih) ·         Nyeri abdomen dan panggul	·         Kolaps dan lemah ·         Denyut nadi cepat dan lemah (110 kali per menit atau lebih) ·         Hipotensi ·         Hipovolemia ·         Nyeri akut pada abdomen dan panggul ·         Distensi abdomen ·         Nyeri tekan yang memantul ·         Pucat

Diagnosis banding

   Diagnosis banding yang paling umum untuk kehamilan ektopik adalah aborsi iminen. Diagnosis lainnya adalah penyakit radang panggul akut atau kronik, kista ovarium  (torsi atau ruptur), dan apendisitis akut.

Jika tersedia, USG dapat membantu membedakan aborsi iminen atau kista ovarium yang terputir dari kehamilan ektopik.

Penatalaksanaan segera

·         Lakukan uji kompatibilitas darah dan atur pelaksanaan laparotomi segera. Jangan menunggu darah sebelum melaksanakan pembedahan.

·         Pada saat pembedahan, inpeksi ovarium dan tuba fallopi

-          Jika ada kerusakan yang luas sampai tuba, lakukan salpingektomi (tuba yang berdarah dan hasil konsepsi dikeluarkan secara bersamaan).

-          Jika sekali, jika ada sedikit kerusakan tuba, dilakukan salpigostomi (hasil konsepsi dikeluarkan dan tuba dipertahankan).

Autotransfusi

   Kettika terjadi hemoragi yang bermakna, autotrasfusi dapat dilakukan jika tersedia darah segar dan bebas infeksi tanpa diragukan lagi (pada tahap akhir kehamilan, darah terkontaminasi (misalnya dengan cairan amnion) dan tidak boleh digunakan untuk autotrasfusi). Darah dapat ditampung sebelum pembedahan atau setelah abdomen dibuka.

·         Ketika ibu berada dimeja operasi sebelum pembedahan dan abdomennya terdistensi dengan darah, kadang kala terdapat kemungkinan untuk memasukkan jarum melalui dinding abdomen dan menampung darah didalam set donor.

·         Alternatif lain, buka abdomen.

-          Masukkan dsarah ke dalam baskomm lalu saring melalui kasa untuk menyingkirkan bekuan darah.

-          Bersihkan bagian atas kantung donor darah dengan larutan antiseptik dan buka kantung tersebut dengan mata pisau yang steril.

-          Tuangkan darah ibu ke dalam kantuung dan infuskan kembali darah melalui set filter dengan cara seperti biasanya.

-          Jika tidak tersedia kantung donor yang mengandung antikoagulan, tambahan natrium sitrat 10 ml pada setiap 90 ml darah.

Daftar Pustaka

1. Lisnawati Lilis. 2013. Asuhan Kebidanan Terkini Kegawatdaruratan Maternal & Neonatal. Jakarta: CV. TRANS INFO MEDIA.

2. Saifuddin Bari Saifuddin. Dr. Prof,dkk. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Mternal Dan Neonatal. Jakarta: Tridasa Printer.

3.  A Guide for Midwives and Doctors,  Devi yulianti, S.Kp. 2006. Buku saku Manajemen komplikasi kehamilan & persalinan. Jakarta : EGC