BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Abortus pada kehamilan
A. Definisi
Abortus adalah
pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan yang
dimana berat janin kurang dari 500 gram dengan umur kehamilan kurang dari 20
minggu. (Lisnawati,2013).
Abortus spontan adalah
abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk
mengakhiri kehamilan tersebut. Terminologi umum untuk masalah ini adalah
kegugran atau miscarriage. (Saifuddin,2002).
Abortus buatan adalah
abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengakhiri
prosese kehamilan. Terminologi untuk keadaan ini adalah pengguguran, aborsi
atau abortus provokatus. (Saifuddin,2002).
a. Masalah
1. Perdarahan
bercak hingga derajat sedang pada kehamilan muda
2. Perdarahan
masif atau hebat pada kehamilan muda. (Saifuddin,2002).
b. Penanganan
umum
1. Lakukan
penilaian awal untuk segera menentukan kondisi pasien (gawat darurat,
komplikasi berat atau masih cukup stabil).
2. Pada
kondisi gawat darurat,segera upayakan stabilitas pasien sebelum melakukan
tindakan lanjutan (evaluasi atau merujuk).
3. Penilaian
medik untuk menentukan kelaikan tindakan fasilitas kesehatan stempat atau
diujuk ke rumah sakit.
4. Ingat
: kemungkinan hamil ektopik pada pasien hamil muda dengan syok berat.
5. Bila
terdapat tanda-tanda sepsis, berikan antibiotika yang sesuai (lihat
penatalaksaan syok septik).
6. Temukan
dan hentikan dengan segera sumber perdarahan.
7. Lakukan
pemantauan ketat tentang kondisi pasca tindakan dan perkembangan lanjutan. (Saifuddin,2002).
c. Jenis
Abortus adalah :
1. Abortus
Iminen adalah terjadinya pendarahan bercak yang menunjukan ancaman terhadap
kelangsungan suatu kehamilan. Dalam kondisi ini, kehamilan masih mungkin
berlanjut dan dipertahankan. (Lisnawati,2013).
2. Abortus
insipien adalah pendarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda dimana
hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri. Kondisi ini menunjukan proses
abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau
komplit.
3. Abortus
Inkomplit adalah pengeluarag sebagaian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20
minggu dengan masih ada sisa yang tertinggal dalam uterus. (Lisnawati,2013).
4. Abortus
Komplit adalah pengeluaran seluruh hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 20
minggu. (Lisnawati,2013).
d. Penangan
Spesifik :
1. Abortus
iminen ada 3 yaitu :
a. Tindakan
diperlukan pengobatan medik yang khusu atau tirah secara total.
b. Anjurkan
untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakuan hubungan
seksual.
c. Bila
perdarahan ada 3 yaitu :
1. Berhenti
: lakukan asuhan antenatal terjadwal dan penilaian ulang bila terjadi
konfirmasi darahan lagi.
2. Terus
berlangsung : nilai kondisi janin (uji kehamilan/USG). Lakukan konfirmasi
kemungkinan adanya penyebab lain (hamil ektopik atau mola).
3. Pada
fasilitas kesehatan dengan sarana terbatas, pemantauan hanya dilakukan melalui
gejala klinik dan hasil pemeriksaan ginekologik. (Saifuddin,2002).
2. Abortus
Insipien ada 3 yaitu :
1.
Lakukan Prosedur evakuasi hasil
konsepsi dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Bila
usia gestasi ≤ 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan peralatan aspirasi vakum
manual (AVM) setelah bagian-bagian janin dikeluarkan.
b. Bila
usia gestasi 16 minggu, evakuasi dilakukan prosedur
dilatasi dan kuretase (D&K).
2.
Bila prosedur evakuasi tidak
dapat segera dilaksanakan atau usia gestasi lebih besar dari 16 minggu, lakukan
tindakan pendahuluan dengan :
a. Infus
oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai dengan 8 tetes/menit yang dapat
dinaikan hingga 40 tetes/menit, sesuai dengan kondisi kontraksi uterus hingga
terjadi pengeluaran hasil konsepsi.
b. Ergometri
0,2 mg IM yang diulang 15 menit kemudian.
c. Misoprostol
400 mg per oral dan apabila masih diperlukan, dapat diulangi dengan dosis yang
sama setelah 4 jam dari dosis awal.
3.
Hasil konsepsi yang
tersisa dalam kavum uteri dapat dikeluarkan dengan AVM atau D&K (hati-hati
risiko perforasi). (Saifuddin,2002).
3. Abortus inkomplit ada 6 yaitu :
a) Tentukan
besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi
(perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis).
b) Hasil
konsepsi yang tertangkap pada serviks yang disetai perdarahan hinga ukuran
sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum.
c) Bila
tak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis (ampisilin 500 mg
oral atau doksisiklin 100 mg).
d) Bila
terjadi infeksi, beri impisilin 1 g dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam.
e) Bila
terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu, segera lakukan
evakuasi dengan AVM.
f) Bila
pasien tampak anemik, berikan sulfas ferosus 600 mg per hari selama 2 minggu
(anemia sedang) atau tranfusi darah (anemia berat). (Saifuddin,2002).
4. Abortus komplit ada 3 yaitu :
1) Apabila
kondisi pasien baik, cukup diberi tablet Ergometri 3x1 tablet/hari untuk 3
hari.
2) Apabila
pasiem mengalami anemia sedang, berikan tablet sulfas ferosus 600 mg/hari
selama 2 minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi. Untuk
anemia berat, berikan transfusi darah.
3) Apabila
tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotika, atau apabila
khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis. (Saifuddin,2002).
2.KehamilanEktopikTerganggu
A. Definisi
Kehamilan
ektopik terganggu adalah kehamilan dimana setelah fertilisasi, implantasi
terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uteri.
Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptura apabila masa masa
kehamilan berkembang melebihi kpasitas ruang implantasi (misalnya : tuba) dan
peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu. (Lisnawati,2013).
B. Masalah
a) Perdarahan
pada kehamilan muda disertai syok dan anemia yang tidak sebanding dengan jumlah
perdarahan yang keluar.
b)
Upaya diagnosi sangat
tergantung dari belum atau sudah tergantungnya kehamilan ektopik.
(Saifuddin,2002).
C.
Penanganan
a.
Ingat : kehamilan muda
yang disertai gejala-gejala yang tidak umum pada daerah abdomen, hendaknya
dipikirkan kehamilan ektopik sebagai salah satu diagnosis banding.
b.
Upayakan untuk dapat
menegakan diagnosis karena gejala hamil ektopik sangat variatif berkaitan
dengan tahapan perkembangan penyakit.
c.
Kehamilan ektopik
(belum atau sudah terganggu) memerlukan penanganan segera di fasilitas
kesehatan yang mempunyai sarana lengkap.
d.
Perdarahan yang terjadi
dapat mencapai jumlah yang sangat banyak sehingga diperlukan penyediaan darah
pengganti.
e.
Jenis tindakan pada
tempat implantasi (tuba, ovarium, ligamentum) tergantung di upaya penyelamatan
jiwa dan konservasi reproduksi.
(Saifuddin,2002).
4.
MolaHidatidosa
a. Definisi
Mola
Hidatidosa adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi
tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dan vili koriales
disertai dengan degenerasi hidropik. Uterus melunak dan berkembang lebih cepat
dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya
terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur. (Lisnawati,2013).
b. Masalah
a) Perdarahan
pada kehamilan muda yang disertai dengan gejala mirip preeklampsia.
b) Risiko
tinggi untuk terjadi keganasan (koriokarsinoma).
c. Penangan
a. Diagnosis
dini akan mengutungkan prognosis.
b. Pemeriksaan
ultrasonografi sangat membantu diagnosis. Pada fasilitas kesehatan dimana
sumber daya sangat terbatas dilakukan sebagai berikut :
a) Evaluasi
klinik dengan fokus pada :
a. Riwayat
haid terakhir dan kehamilan.
b.Perdarahan
tidak teratur dan spotting.
c. Pembesaran
abnormal uterus.
d. Pelunakan
serviks dan korpus uteri.
b) Kajian
uji kehamilan dengan pengenceran urin.
c) Pastikan
tidak ada janin (ballotement) atau denyut jantung janin sebelum upaya diagnosis
dengan perasat Hanifa Wiknjosastro atau Acosta Sisson.
c. Lakukan pengosongan
jaringan mola dengan segera.
d.
Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus).
e.
lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun pasca
evakuasi.(Saifuddin,2002).
Tabel
Diagnosis perdarahan per vagina pada awal
kehamilan
Gejala yang
timbul serta tanda dan gejala lain yang biasanya timbul
|
Tanda dan
gejala yang kadang kala timbul
|
Kemungkinan
Diagnosis
|
·
Perdarahan ringan
·
Serviks tertutup
·
Uterus sesuai usia
kehamilan
|
·
Kram/nyeri abdomen
bagian bawah
·
Uterus lebih lunak
dari normal
|
Aborsi iminen,
hlm. 93
|
·
Perdarahn ringan
·
Nyeri abdomen
·
Serviks tertutup
·
Uterus sedikit lebih
besar dari normal
·
Uterus lebih lunak
dari normal
|
·
Pingsan
·
Nyeri tekan massa
adneksa
·
Amenore
·
Nyeri goyang pada serviks
|
Kehamilan
Ektopik
(tabel 2-4,
hlm.97)
|
·
Perdarahan ringan
·
Serviks tertutup
·
Uterus lebih kecil
dari usia kehamilan
·
Uterus lebih lunak
dari normal
|
·
Kram/nyeri abdomen
bagian bawah yang ringan
·
Riwayat pengeluaran
hasil konsepsi
|
Aborsi
komplet,
hlm.95
|
·
Perdarahan berat
·
Serviks terbuka
·
Uterus lebih kecil
dari usia kehamilan
|
·
Kram/nyeri abdomen
bagian bawah
·
Pengeluaran sebagian
hasil konsepsi
|
Aboesi
inkomplet,
Hlm.94
|
·
Perdarahan berat
·
Serviks membuka
·
Uterus lebih besar
dari usia kehamilan
·
Uterus lebih lunak
dari normal
·
Pengeluaran sebagian
hasil konsepsi yang menyerupai buah anggur
|
·
Mual /muntah
·
Aborsi spontan
·
Kram/nyeri abdomen
bagian bawah
·
Kista ovarium (mudah
ruptur)
·
Awitan awal
preeklamsia
·
Tidak ada janin
|
Kehami mola
Hlm.98
|
Tabel
Diagnosis dan penatalaksanaan komplikasi
aborsi
Tanda dan
gejala
|
Komplikasi
|
Penatalaksanaan
|
·
Nyeri abdomen bagian
bawah
·
Nyeri tekan yang
memantul
·
Nyeri tekan uterus
·
Perdarahan memanjang
·
Malaise
·
Demam
·
Rabas vagina
·
Berbau busuk
·
Rabas serviks purulen
·
Nyeri goyang pada serviks
|
Infeksi/sepsis
|
Mulai berikan
antibotik secepat mungkin sebelum melakukan aspirasi vakum manual (hlm.299)
|
·
Kram/nyeri abdomen
·
Nyeri tekan yang
memantul
·
Distensi abdomen
·
Abdomen kaku (tegang
dan keras)
·
Nyeri bahu
·
Mual/muntah
·
Demam
|
Cedera uterus,
vagina, atau usus
|
Lakukan
laparotomi untuk memperbaiki cedera dan lakukan aspirasi vacum manual (hlm.
299) secara bersamaan, minta bantuan lebih lanjut jika dibutuhkan
|
Jenis-jenis aborsi
Aborsi spontan didefinisikan sebagai
hilangnya kehamilan sebelum tercapai viabilitas janin (22 minggu gestasi).
Tahap-tahap aborsi spontan meliputi :
·
Aborsi iminen
(kehamilan dapat berlanjut)
·
Aborsi insipien
(kehamilan tidak berlanjut dan diikuti dengan aborsi inkomplet/komplet)
·
Aborsi inkomplet (hasil
konsepsi keluar sebagian)
·
Aborsi komplet (hasil
konsepsi keluar seluruhnya)
Aborsi diinduksi didefinisikan sebagai
sesuatu proses mengakhiri kehamilan sebelum tercapai viabilitas janin.
Aborsi tidak aman didefinisikan sebagai
prosedur yang dilakukan oleh individu yang kurang terampil atau dilakukan
ditempat yang tidak memiliki standar medis minimal atau keduanya.
Aborsi septik didefinisikan sebagai
aborsi yang dipersulit oleh infeksi. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi jika
ada organisme disaluran genital bagian bawah sebelah aborsi spontan atau aborsi
tidak aman. Sepsis lebih cenderungterjadi jika terdapat retensi hasil konsepsi
dan evakuasi terlambat. Sepsis merupakan komplikasi yang sering terjadi aborsi
tidak aman yang melibatkan pemakaian instrumen.
Penatalaksanaan
Jika aborsi tidak aman dicurigai terjadi
tanda-tanda infeksi atau cedera uterus, vagina, atau usus dan irigasi vagina
secara menyeluruh untuk mengeluarkan semua ramuan, obat lokal atau bahan-bahan
yang dpat merusak jaringan.
Aborsi
imnien
·
Penatalaksanaan medis
biasanya tidak diperlukan
·
Anjurkan ibu untuk
menghindari aktivitas berat dan hubungan seksual, tetapi tidak perlu tirah
baring.
·
Jika perdarahan
berhenti, tidak lanjuti penanganannyadi klinik antenatal. Kaji kembali jika
terjadi perdarahan
·
Jika perdarahan
menetap, kaji viabilitas janin (dengan tes kehamilan ultrasonografi (USG) atau
kaji adanya kehamilan ektopik (dengan USG) perdarahan yang menetap terutama
pada uterus yang lebih besar dari yang diperkirakan dapat menunjukkan adanya
kehamilan kembar atau kehamilan mola.
Aborsi
insipien
·
Jika kehamilan kurang
dari 16 minggy, rencanakan evakuasi isi uterus , jika evakuasi tidak mungkin
dilakukan segera
-
Berikan orgometrin 0,2
mg melalui IM (diulangi setelah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mg per
oral (diulangi sekali setelah empat jam jika perlu).
-
Atur evakuasi uterus
secepat mungkin
·
Jika kehamilan lebih
dari 16 minggu
-
Tunggu pengeluarab
spontan hasil konsepsi kemudian evakuasi uterus untuk mengeluarkan sisa hasil
konsepsi
-
Infuskan oksitosin 40
unit dalam 1 L cairan IV (salin normal atau laktat ringer) dengan kecepatan 40
tetes per menit untuk membantu pengeluaran hasil konsepsi jika perlu.
·
Pastikan terapi tindak
lanjut pada ibu setelah penanganan awal.
Aborsi
inkomplet
·
Jika perdarahan
bersifat ringan sampai sedang dan kehamilan kurang dari 16 minggu , gunakan
jari atau forsep cincin (atau forsep spons) untuk mengeluarkan hasil konsepsi
yang menonjol keluar dari serviks.
·
Jika perdarahn bersifat
berat dan kehamilan kurang dari 16 minggu evakuasi uterus.
-
Aspirasi vakum manual
metode evakuasi yang lebih dipilih, evakuasi dengan alat kuretase tajam hanya
boleh dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia.
-
Jika evakuasi tidak
mungkin dilakukan segera, berikan ergometrin 0,2 mg melalui IM (diulangi
setelah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mg per oral (diulangi sekali
setelah empat jam dika perlu).
·
Jika kehamilan lebih
dari 16 minggu
-
Infuskan oksitosin 40
unit dalam 1 L cairan IV (salin normal atau laktat ringer) dengan kecepatan 40
tetes per menit sampai hasil konsepsi keluar.
-
Berikan misoprostol 200
ug melalui vagina setiap empat jam sampai hasil konsepsi keluar, tetapi jangan
memberikan misoprostol lebih dari 800 ug, jika perlu.
-
Evakuasi sisa hasil
konsepsi dari uterus
·
Pastikan terapi tidak
lanjut pada ibu setelah penanganan awal.
Aborsi
komplet
·
Evakuasi uterus
biasanya tidak diperlukan.
·
Observasi adanya
perdarahan berat.
·
Pastikan terapi tindak
lanjut pada ibu setelah penanganan awal.
Terapi tindak lanjut pada ibu yang
mengalami aborsi
Sebelum pulang, beritahu ibu yang baru
mengalami aborsi spontan bahwa aborsi spontan adalah biasa terjadi pada
sekurang- kurangnya 15% kehamilan yang di diagnosis secara klinis (satu dari
tujuh kehamilan). Yakin kan ibu bahwa ia memiliki kesempatan untuk berhasil
dalam kehamilan berikutnya, kecuali bila terdapat sepsis atau aborsi yang
teridentifikasi berpengaruh pada kehamilan berikutnya (jarang terjadi).Beberapa
ibu segera hamil setelah mengalami aborsi inkomplet. ibu harus didorong untuk
menunda kehamilan sampai ia pulih total.
Tabel
Metode keluarga berencana
Jenis kontrasepsi
|
Petunjuk untuk
memulai
|
Hormonal
(pil,suntik, implan)
|
·
Segera
|
Kondom
|
·
Segera
|
Alat
kontrasepsi
Dalah rahim
(IUD)
|
·
Segera
·
Jika terdapat infeksi
atau dicurigai terdapat infeksi, tunda pemasangan IUD sampai infeksi
dibersihkan .
·
Jika Hb kurang dari 7
g/dl, tunda pemasangan IUD sampai anemia teratasi
Berikan metode
sementara (misalnya kondom)
|
Ligasi tuba
secara volunter
|
·
Segera
·
Jika terdapat infeksi
atau dicurigai terdapat infeksi, tunda pembedahan sampai infeksi dibersihkan.
·
Jika Hb kurang dari 7
g/dl, tunda pembedahan sampai anemia teratasi.
·
Berikan metode
sementara (misalnya kondom).
|
Kehamilan ektopik
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang implantasinya terjadi diluar
rongga uterus. Tuba fallopi adalah tempat implantasi ektopik yang paling sering
(lebih dari 90%).
Tabel
Tanda dan gejala kehamilan ektopik yang
ruptur dan tidak ruptur
Kehamilan ektopik
yang tidak ruptur
|
Kehamilan
ektopik yang ruptur
|
·
Gejala awal kehamilan
(bercak – bercak atau perdarahan yang tidak teratur, mual, pembengkakan
payudara, vagina dan serviks menjadi kebiruan, pelunakan serviks, uterus
sedikit membesar, peningkatan frekuensi berkemih)
·
Nyeri abdomen dan
panggul
|
·
Kolaps dan lemah
·
Denyut nadi cepat dan
lemah (110 kali per menit atau lebih)
·
Hipotensi
·
Hipovolemia
·
Nyeri akut pada
abdomen dan panggul
·
Distensi abdomen
·
Nyeri tekan yang
memantul
·
Pucat
|
Diagnosis banding
Diagnosis banding yang paling umum untuk kehamilan ektopik adalah aborsi
iminen. Diagnosis lainnya adalah penyakit radang panggul akut atau kronik,
kista ovarium (torsi atau ruptur), dan
apendisitis akut.
Jika tersedia, USG dapat membantu
membedakan aborsi iminen atau kista ovarium yang terputir dari kehamilan
ektopik.
Penatalaksanaan segera
·
Lakukan uji
kompatibilitas darah dan atur pelaksanaan laparotomi segera. Jangan menunggu
darah sebelum melaksanakan pembedahan.
·
Pada saat pembedahan,
inpeksi ovarium dan tuba fallopi
-
Jika ada kerusakan yang
luas sampai tuba, lakukan salpingektomi (tuba yang berdarah dan hasil konsepsi
dikeluarkan secara bersamaan).
-
Jika sekali, jika ada
sedikit kerusakan tuba, dilakukan salpigostomi (hasil konsepsi dikeluarkan dan
tuba dipertahankan).
Autotransfusi
Kettika terjadi hemoragi yang bermakna, autotrasfusi dapat dilakukan
jika tersedia darah segar dan bebas infeksi tanpa diragukan lagi (pada tahap
akhir kehamilan, darah terkontaminasi (misalnya dengan cairan amnion) dan tidak
boleh digunakan untuk autotrasfusi). Darah dapat ditampung sebelum pembedahan
atau setelah abdomen dibuka.
·
Ketika ibu berada
dimeja operasi sebelum pembedahan dan abdomennya terdistensi dengan darah,
kadang kala terdapat kemungkinan untuk memasukkan jarum melalui dinding abdomen
dan menampung darah didalam set donor.
·
Alternatif lain, buka
abdomen.
-
Masukkan dsarah ke
dalam baskomm lalu saring melalui kasa untuk menyingkirkan bekuan darah.
-
Bersihkan bagian atas
kantung donor darah dengan larutan antiseptik dan buka kantung tersebut dengan
mata pisau yang steril.
-
Tuangkan darah ibu ke
dalam kantuung dan infuskan kembali darah melalui set filter dengan cara
seperti biasanya.
-
Jika tidak tersedia
kantung donor yang mengandung antikoagulan, tambahan natrium sitrat 10 ml pada
setiap 90 ml darah.
1.
Lisnawati Lilis. 2013. Asuhan Kebidanan
Terkini Kegawatdaruratan Maternal & Neonatal. Jakarta: CV. TRANS INFO
MEDIA.
2.
Saifuddin Bari Saifuddin. Dr. Prof,dkk. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Mternal Dan Neonatal.
Jakarta: Tridasa Printer.
3. A Guide for Midwives and Doctors, Devi yulianti, S.Kp. 2006. Buku saku Manajemen komplikasi kehamilan
& persalinan. Jakarta : EGC